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Erreur humaine chez Belgocontrol.

Qui contrôle les contrôleurs?

Par Cherche l'info • Avions: actualité, bruit et pollution • Mercredi 18/03/2009 • 0 commentaires • Version imprimable

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Question orale de Thérèse Snoy au secrétaire d'État à la Mobilité Etienne Schouppe sur "le non-respect des instructions ministérielles par " (n° 11717, commission de l’Infrastructure du lundi 16 mars 2009)

Thérèse Snoy (-!): Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'État, toujours dans le cadre de ce plan que vous avez initié en décembre et qui devait entrer en vigueur à partir du lundi 2 février 2009, il me revient de la part de riverains et d'autorités communales survolés que vos propres instructions n'ont déjà plus été suivies et appliquées par et, en particulier, le dimanche 1er mars 2009, soit moins d'un mois après l'entrée en vigueur de vos instructions.

En effet, le dimanche 1er mars, la plupart des avions décollant en suivant une route de départ Chièvres via la balise CIV sont partis en majorité de la plus courte piste de décollage 20 alors que vos instructions et le

précisaient bien qu'ils devaient partir de la piste 25R. Des avions gros porteurs et très bruyants sont ainsi partis avec une distance de décollage plus limitée sur la piste 20, alors que la décision du Conseil des ministres les envoyait sur la longue et rassurante piste 25R. C'était principalement des avions pour les États-Unis.

Les autorités communales des communes survolées ont contacté la tour de contrôle, qui leur a répondu que tout était normal. Ce ne semble pas correspondre à la vérité. Nous ne comprenons pas: est-ce la première fois ou non? On me dit que ce n'est pas la première fois que applique mal les décisions du ministre ou que se trompe de processus informatisé dans la sélection des pistes, ce qui est terriblement inquiétant.

Pouvez-vous nous préciser les raisons pour lesquelles les instructions ministérielles n'ont pas été correctement suivies le dimanche 1er mars 2009? Avez-vous pris une initiative pour éviter que ce genre d'incident ne se reproduise? Des sanctions ont-elles été prises à l'égard des contrôleurs aériens qui n'ont pas respecté un ? Pour quels motifs n'applique-t-il pas strictement toutes les décisions prises en Conseil des ministres et ne respecte-t-il pas ainsi les clauses du contrat de gestion qui lie cette entreprise publique autonome à l'État fédéral?

Etienne Schouppe, secrétaire d'État: Madame Snoy, en ce qui concerne le non-respect des instructions ministérielles par , je dois vous dire que pour ce qui est du délai pris par pour appliquer les décisions du gouvernement du 19 décembre dernier, il convient de souligner que la réglementation européenne en matière de sécurité a été considérablement renforcée ces dernières années. Aujourd'hui, toute modification des systèmes ou des procédures de gestion du trafic aérien doit faire l'objet d'une étude de sécurité approfondie. Les études doivent ensuite être approuvées par l'autorité de surveillance des prestataires de service de la navigation aérienne. Toutes ces études demandent des ressources humaines hautement spécialisées et surtout, elles demandent du temps.

Par ailleurs, les contrôleurs doivent suivre une formation pour appliquer ces modifications. Il n'est donc pas anormal qu'un certain temps se soit écoulé entre les instructions que j'ai données et leur application sur le terrain, d'autant plus que les services de chargés d'effectuer ces études ont actuellement une charge de travail assez lourde avec la mise en place du nouveau centre de contrôle aérien CANAC 2 à Steenokkerzeel.

J'en viens aux questions (…) sur l'utilisation des pistes le 1er mars. Le dimanche entre 6 heures et 16 heures, les décollages en direction de la balise CIV (Chièvres) sont normalement opérés sur la piste 25-R (droite) lorsque le vent vient de l'ouest alors que les décollages en direction du sud-est sont opérés sur la piste 20. Le dimanche 1er mars, la piste 20 n'a pu être utilisée avant 9 heures en raison d'un vent arrière trop important. À partir de 9 heures, cette piste a pu être utilisée à nouveau, conformément au schéma prévu.

Lorsqu'il y a changement de configuration des pistes en usage, les contrôleurs aériens doivent introduire la modification dans le système AMS (Airport Movement System), qui veille précisément à ce que la piste et la route de vol correspondante soient automatiquement attribuées à chaque vol. Pour la configuration des pistes utilisée le dimanche matin, il existe plusieurs choix possibles dans l'AMS. En l'occurrence, un mauvais choix a été opéré par le contrôleur et les vols vers la balise CIV se sont vu attribuer par erreur la piste 20 pour le décollage. Étant donné qu'aucun décollage n'a été opéré vers la balise CIV entre 9 heures et 10 heures, l'erreur n'a pas été constatée directement et au total, quatre décollages ont été opérés à partir de la piste 20 au lieu de la piste 25-R avant que cette erreur ne soit constatée et corrigée. Trois de ces vols étaient à destination de l'Espagne et un du Sénégal.

À la suite de cet incident, a procédé rapidement à une enquête interne dont il ressort qu'il s'agit d'une erreur humaine. Selon , cette erreur n'a pas eu d'impact sur la sécurité du trafic aérien.

La procédure de vol utilisée erronément est en effet publiée et vérifiée au niveau de la sécurité. Depuis lors, a pris des mesures correctrices et modifié le système AMS afin d'éviter que cette erreur ne puisse se reproduire. J'ai chargé l'autorité de supervision de , le BSA-ANS (Belgian Supervisory Authority for Air Navigation Services), qui dépend de mes services, de vérifier si ces mesures correctrices sont suffisantes pour que cette erreur ne puisse se reproduire. Ce manquement ne restera néanmoins pas sans suites, l'Inspection aéronautique a démarré une enquête et procédé au constat de l'irrégularité.

Thérèse Snoy (-!): Monsieur le président, je remercie le secrétaire d'État pour sa réponse. Monsieur le secrétaire d'État, je me réjouis du fait que vous ayez reconnu que des erreurs avaient été commises à l'occasion de 4 décollages de gros porteurs. Mais je ne suis pas d'accord avec vous lorsque vous dites que cela n'avait pas eu d'impact au niveau de la sécurité. En effet, ces erreurs auraient pu être à l'origine d'incidents. Des mesures correctrices doivent donc être mises en œuvre et je me félicite de la mise en place d'un système visant à vérifier que les mesures correctrices sont suffisantes pour éviter que de telles erreurs ne soient commises à l'avenir. En effet, il suffit d'une erreur qui tourne mal pour se retrouver face à une situation dramatique. En matière de aérien, on ne peut rien laisser passer.

L'incident est clos.