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Bruxelles-National: Crash du Kalitta à Zaventem, un rapport tombe bien à propos.

Par Cherche l'info • Avions: actualité, bruit et pollution • Mardi 23/12/2008 • 10 commentaires • Version imprimable

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Un faucon a provoqué le crash du Boeing à Zaventem

La cause de l'accident survenu le 25 mai dernier à un Boeing 747-200 de la compagnie américaine Kalitta Air à l' de Bruxelles est vraisemblablement attribuable à la décision du pilote d'interrompre le décollage après l'ingestion d'un faucon crécerelle dans un des moteurs.

Crash du Kalitta à Zaventem: un faucon et le pilote en cause

On en sait plus sur l'accident survenu le 25 mai dernier.


Commentaires

On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par H le Mardi 23/12/2008 à 15:07

Schouppe a bien géré le problème du rapport du crash Kalitta: personne ne saura jamais ce que contenait vraiment le rapport d'enquête initial.

1) Pourquoi faut-il huit mois pour en arriver à ces conclusions minimalistes? Rien de ce qui est "révélé"aujourd'hui n'était  inconnu le jour même de l'accident (sauf l'espèce d'oiseau, une analyse biologique  a été nécessaire pour déterminer cette information capitale pour identifier la seule victime   qui est  le VRAI coupable (ouf) de ce crash.)
2) Ce rapport ne peut mieux  exonérer l'aéroport et son auguste ministre puisqu'on a un coupable (décédé) qui n'appartient pas au service.

Mais ce que les riverains survolés par les casseroles de Kalitta auraient aimé savoir c'est pourquoi un pilote plus qu'expérimenté fait une faute qu'un pilote débutant de ferait pas lors de son premier vol,  et avorte un décollage alors qu'il a dépassé la vitesse d'arrêt, alors que son avion est conçu pour décoller sur 3 moteurs et qu'il n'a pas la longueur nécessaire pour s'arrêter?

Ce commandant de 59 ans avec des milliers d'heures sur 747 était peut-être "distrait"! Qui sait? Personne n'est à l'abri d'un instant d'inattention! Le crash de Madrid par exemple, on sait que le pilote "distrait" avait oublié de sortir les volets; comme en plus le mécanicien "distrait" avait oublié de rebrancher l'alarme correspondante, on va au tapis avec un avion en parfait état de marche.

Bien sûr, il se pourrait aussi que le pilote n'aie pas été correctement informé que contrairement à l'habitude, la piste était nettement plus courte. Il se pourrait aussi que les paramètres de l'avion étaient hors tolérance et que le pilote craigne ou sache qu'il ne soit  pas possible de décoller sur trois moteurs. Enfin il se pourrait que la cargaison soit  si "spéciale" qu'un pilote responsable préfère tout à un décollage brinquebalant.

Quelle que soit la vérité, étoffer ce rapport de man!ère crédible risquerait d'impliquer la façon non conforme dont Zaventem est géré et cela ne se fera pas!

Il ne reste donc plus qu'à abattre tous les faucons crécerelle qui nichent à Zaventem et tout rentrera dans l'ordre.




Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par Citron Vert le Vendredi 26/12/2008 à 11:04

Si, on en sait plus. On sait que le pilote en fonction ce jour-là a fait une erreur (avorté le décollage en ayant largement dépassé la vitesse limite V1 pour ce faire) et que l'équipage dans son entièreté en a fait une autre: décoller d'une intersection de piste plutôt que de prendre le tout début de piste comme prévu par leurs calculs. Bon, on se doutait  bien de la première partie, nous sommes surpris par contre pour la deuxième (car en fin de compte, ils auraient utilisé toute la piste comme prévu, ils seraient fort probablement, et même en ayant dépassé V1, restés sur la piste).

Le nombre d'heures de vol n'empêche malheureusement pas qu'un jour, une erreur aussi lourde soit commise, c'est le principe même de la faillibilité humaine, tout comme vous pourriez un jour brûler un feu rouge sans le vouloir, car l'humain est ainsi fait. Les accidents d'avion sont bien souvent commis par des gens de grande expérience...

Schouppe ne peut être taxé de responsable dans cet accident, bien que beaucoup le pensent. Les seuls responsables de cette histoire, c'est l'équipage... N'oubliez pas que la piste 20 n'est pas en cause... avorter un décollage 6 secondes après V1 après avoir décollé en laissant 300 mètres de béton dans son dos alors même que ce béton est prévu pour être disponible, quelle que soit la piste (à Bruxelles), c'est la sortie assurée et l'accident.

Pour le reste, moi perso je préfère de loin les pistes 25... Mais c'est un autre débat.


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par H le Vendredi 26/12/2008 à 14:40

Désolé, je respecte l'avis des professionnels dans cette affaire mais je suis ingénieur et, si quelque chose cloche dans un raisonnement mais  qu'on ne s'en explique pas , l'explication de distraction ne tient pas. Je pense que c'est aussi valable pour un commandant de bord. Je sais que dans le passé, on a connu des cas d'ivresse, de mésentente avec le copilote et même de crise cardiaque, mais ici il n'y a rien de tel.

Pourquoi ne dit-on pas que six secondes à V1 (appelée vitesse de décision!) représente 500 m? Si on ajoute les 300 m du départ (eux-aussi inexpliqués), cela fait 800m.  Il ne reste que 2km au total alors que cet avion ancien et à son poids maximum décolle d'habitude sur une piste  de 3,5km. Cela fait beaucoup pour une "distraction".

Tout indique donc, et cela personne ne me l'otera de la tête, que le commandant de bord était convaincu d'avoir une piste nettement plus longue que la réalité. Pourquoi ne pas le dire? Sinon parce que la décision de faire décoller le Kalitta sur la 020 était non seulement erronée mais en plus cette déviation n'a pas été notifiée convenablement à un pilote américain, peu habitué  aux ordres hasardeux du contrôle à Zaventem.

Si cette explication ne tient pas, il ne reste que celle ou le pilote a volontairement crashé le 747 parce qu'il ne voulait ou ne pouvait pas décoller sur 3 moteurs. Et là, c'est beaucoup plus grave de cacher la cause de cet accident!


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par Citron Vert le Mercredi 07/01/2009 à 15:22

Décidémment!

Je veux bien que vous soyez ingénieur, mais cela n'a pas grand chose à voir avec notre problème (à moins que vous n'ayez eu un cours dédié aux performances d'un avion au décollage, et des méthodes de calculs y afférentes).

Je suis à mon grand désespoir obligé de simplifier l'affaire, mais sachez que V1 s'adapte à la longueur de la piste. En d'autres termes, si cet avion avait décollé de la 25R, sa vitesse V1 aurait été différente! Plus élevée, d'ailleurs...

L'équipage connaissait très bien la longueur de la piste 20 (elle n'est un secret pour personne...), et en aucun cas on ne leur a "menti" sur quoi que ce soit (c'est absolument ahurissant de le penser). Ils se sont juste "planté" d'intersection (ce qui est un problème connu en aviation, et a déjà généré pas mal d'incidents, et d'accidents).

Je répète: ils ont calculé leurs performances en considérant qu'ils utilisaient TOUTE la piste. Ils ont cependant décollé en n'utilisant PAS toute cette longueur de piste (et donc avec une valeur V1 fausse). C'est la PREMIERE erreur... et NON ce genre d'erreur n'est pas IMPOSSIBLE à faire, malheureusement (procurez-vous un jour des compte-rendu de compagnies sur les incidents divers...).

SECONDE erreur, ils ont abandonné le décollage alors qu'ils avaient dépassé leur vitesse V1 (déjà surestimée à cause de leur première erreur) plus de 4 secondes après l'avoir atteinte. Ce qu'ils ont fait est exactement ce qu'on répète des milliers de fois à tous les pilotes du monde: A V1 = DECOLLAGE OBLIGATOIRE.

C'est "tout". Il n'y a rien de plus sorcier là-dedans. Belgocontrol n'a RIEN à voir là-dedans, Schouppe et le reste non plus. L'équipage du Kalitta a fait une double belle "boulette" et ils ont eu beaucoup de chance. Rien ne se serait passé s'ils avaient continué leur décollage, mais voilà...

Les accidents, en aviation, sont toujours le résultat d'une somme d'évènements "pas de bol" (les plaques de Reason, ça vous dit quelque chose?). En voici un exemple typique.


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par FrequentFlyer1954 le Jeudi 08/01/2009 à 16:01

Je pense que le choix d'imposer la piste 20 à ce type d'avion est une erreur fondamentale sachant que pour pouvoir décoller en seuil de piste 20, on est automatiquement en conflit potentiel avec les atterrissages qui s'effectuent sur la piste 25R. 
Combien de fois faudra t'il répéter que l'usage de pistes croisées diminue inutilement et dangereusement les marges de sécurité. 
Ces marges de sécurité doivent exister au cas où l'imprévu se produit, ce fut le cas du crash Kalitta du 25 mai. 
Le pilote accussé d'erreur a le droit de s'exprimer et de justiier son choix, curieusement son témoignage n'a pas (encore) été publié. 
Attendons le rapport définitif qui reprend en détail les conversations entre la tour et le pilote. 
Le fait que l'avion a décollé 300 m plus loin que le seuil de piste, base de son calcul de vol n'a pas été expliqué.
Le 747 Kalita en seuil de piste constituait il un obstacle pour un autre avion qui s'apprêtait à atterrir sur la 25R ? 
La tour a t'elle demandé au pilote de dégager au plus vite ? 
Ce cas de figure existe bel et bien, voire très probable selon une source digne de confiance.


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par H le Jeudi 08/01/2009 à 20:20

C'est tout à fait mon opinion que l'on cache quelque chose, et quelque chose de grave.

Car enfin:
1) ce pilote (1500 heures dont 3000 heures  de 747) aurait fait plusieurs erreurs GRAVES (partir de trop loin, freiner SIX secondes après V1). Il est vivant mais son temoignage n'est pas connu et cela huit mois après l'accident!
2) Soit c'est un pauvre type au bout du rouleau et il est scandaleux de le laisser continuer à voler, soit il a une explication qui l'exonère. Quelle est cette explication?

C'est tellment facile d'accuser un pilote, mais il y a des précédents.

Si vous prenez l'accident (le plus grave de tous les temps) de Téneriffe , par exemple: le premier rapport d'enquête avait ressemblé très fort à celui du Kalitta: l'imbécile c'était le pilote du 747 KLM (cet idiot, au contraire du Kalitta  avait décollé alors qu'il n'aurait pas du)! L'ennui c'est que ce commandant de bord était le plus expérimenté de KLM et l'un des 4 commandants 747 avec le plus d'heures de vol au monde. Pour les Hollandais, l'explication d'un pilote un peu pressé qui, distrait,  ne fait pas attention à ce que la tour lui dit, a été dure à passer et ils ont rejeté le rapport.

Une nouvelle commission d'enquête a tout revérifié et les conclusions, si' elles n'ont pas totalement exonéré le pilote, ont montré qu'il avait plus que des excuses et cela a entrainé de nombreuses et majeures modifications dans les procédures de décollage. Entre autres, l'écoute attentive des conversations a démontré que les controleurs de Ténériffe regardaient un match de football pendant leur travail  et aussi à une question précise du pilote qui demandait à décoller, le contrôleur a dit "OK": il croyait apparemment que  le 747KLM  disait seulement qu'il était prêt: hélas le 747 PanAM était dans le chemin; prix de la "distraction": 600 morts.

La première commission, sous le contrôle des Espagnols avait soigneusement occulté tout responsabilité des ....Espagnols. Notre commission est sous le contrôle de qui, à tout hasard?


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par Citron Vert le Vendredi 16/01/2009 à 11:26

Ne mélangez pas tout et n'importe quoi. Les causes du drame à Ténériffe sont bien loin d'avoir un rapport avec l'accident du Kalitta. De plus, vous simplifiez à outrance un rapport de plusieurs centaines de pages ayant des conclusions nettement plus nuancées que ne le sont les vôtres. 

Comme vous ne semblez pas y croire, je me répète: oui un pilote, quelle que soit son expérience, peut encore faire d'aussi "grossières erreurs". Oui, oui et encore mille fois oui. C'est bien contre cela que nous nous battons tous les jours. Pour éviter ce genre d'erreur.

La fatigue et les ennuis personnels, conjugués à la pression du travail, à des inquiétudes diverses, font que nous pouvons être plus ou moins sensibles à ces "erreurs". Ces mécanismes sont connus, et de nombreux spécialistes de la chose se penchent encore dessus pour tenter de les minimiser un maximum.

La seule chose sensée que j'ai lu, c'est la part de l'intervenant du dessus. Mais à prendre avec de grosses pincettes. Il est possible en effet que la tour ait demandé au Kalitta de prendre la piste 20 sans interférer avec la 25R. C'est possible, mais aucunement la raison de l'accident. En effet, le Kalitta aurait dû dans ce cas avertir la tour qu'ils avaient besoin de toute la longueur de piste. Il semblerait qu'ils n'aient d'ailleurs jamais prévenu aucune fréquence (donc ni le "delivery", ni le "sol" ni enfin la "TWR") de leur besoin d'utiliser toute la longueur de piste. Bref, la tour ne peut jamais empêcher un avion de décoller d'où il veut sur une piste, c'est à l'avion de rappeller aux contrôleurs ses besoins du jour... Il y a peut-être eu aussi une double erreur (c'est souvent le cas). Le Kalitta avait peut-être prévenu la fréquence "sol" de leur souhait d'utiliser toute la longueur de piste, mais peut-être que le contrôleur "Sol" a omis pour une raisons X de passer l'information à son collègue de la "TWR", et qu'entretemps le Kalitta ne pensait plus à ces performances calculées pour piste complète. Ne dites pas que c'est impossible, cela arrive quotidiennement pour des tas de raisons.

En prévenant à l'avance, le contrôleur tour aurait arrangé la séquence d'approche en 25R (en augmentant les distances entre avions arrivant), pour laisser le temps au Kalitta de remonter les 300 mètres de piste de la 20 empiétant sur la 25...

Non on ne nous cache rien de GRAVE, non...


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par H le Vendredi 16/01/2009 à 15:47

Il ne faut pas beaucoup plus de détails pour décrire ce qui s'est exactement passé au moment critique de l'accident:

 "Selon cette étude sur les causes linguistiques des catastrophes aériennes, ainsi que d'après le rapport de l'OACI, le co-pilote néerlandais de la KLM a répété le plan de vol donné par la tour de contrôle (ATC clearance) et a ajouté la phrase « we are now at take-off ». Le contrôleur aérien a alors compris cette phrase comme « we are now at take-off position », c'est-à-dire que l'avion était en bout de piste, attendant l'autorisation de décoller. Le contrôleur aérien, n'ayant pas donné cette autorisation, a alors confirmé par un simple « OK », qui signifiait que le plan de vol avait été bien répété. En revanche, pour le co-pilote de la KLM, ce at take-off décrivait une action en cours, comme en néerlandais, et a cru que le contrôleur, en disant « OK », donnait l'autorisation de décollage. Cette erreur rappelle que l'anglais est une langue ambiguë, puisqu'un mot comme take-off peut être soit le verbe « prendre son envol », soit qualifier un nom, comme dans take-off position, et signifie dans ce cas « être en bout de piste »."

Cette explication  n'a été produite qu'après contre enquête exigée par le gouvernement hollandais.  Cela ne vaudrait-il pas la peine de vérifier à tout hasard pour le Kalitta?

Quelle chance en tous cas, si votre hypothèse de pilote pas très éveillé tient, qu'il ne pilotait pas l'Airbus au dessus de l'Hudson River!


Re: On en sait plus, à peine plus! Et on n'en saura pas plus... par Citron Vert le Vendredi 16/01/2009 à 16:25

Eh! Ce n'est pas uniquement une question d'être éveillé ou pas. Beaucoup de pilotes éveillés, bien formés, d'excellente réputation, se sont retrouvés le nez dans une montagne sans jamais savoir comment, et d'autres fatigués ont sauvé leur peau...

Les problèmes de communication que vous mentionnez font partie d'une liste de causes accidentogènes. C'est une cause parmi d'autres. Régulièrement, des erreurs de compréhension entre ATC (air trafic control) et avions ont lieu. Cela prouve que l'humain est faillible, et donc que notre vigilance se doit d'être constamment renforcée.

Mais soit. Pour en revenir au Kalitta, tout simplement, nous avons affaire ici à ce qu'il semble être un enchaînement d'erreurs plutôt anodines, mais qui dans leur suite amènent un accident. Ce ne sont pas les exemples de ce type qui manque.

je comprends bien que vous désirez à tout prix "charger" quelqu'un ou un organisme. Mais c'est peine perdue! Le rapport final finira par tomber (peut-être va-t-il falloir encore attendre un ou deux ans) ne vous inquiétez pas ;-)

Bonne soirée (et bonne année, tiens, en fait c'est toujours la période!)


Plan Schouppe : conséquence du crash Kalitta par Jean Volenlaire le Mercredi 21/01/2009 à 13:51

Une hypothèse semble émerger ces derniers temps. Il semblerait que le nouveau plan Schouppe qui prévoit l'utilisation conjointe des pistes 25 et 20 pendant le week-end soit une conséquence indirecte du crash Kalitta. Avec ce nouveau plan, les gros porteurs auraient la possibilité de demander la piste 25 sans autre formalité à l'inverse de la situation actuelle. En cas d'accident, ces nouvelles mesures permettent d'exonérer le politique et le contrôle aérien de toute responsabilité si le pilote ne demande pas explicitement la piste 25. Bien sûr, cette hypothèse ne sera confirmée mais elle n'est pas dénuée de sens.